Formulario de inscripción
Fecha de inscripción___________________
DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A
Apellidos _____________________________________________________________________
Nombres _____________________________________________________________________
Edad fecha de nacimiento, día ___ mes _____ año __________
Nacionalidad _____________________________ Lengua Materna ______________________
Dirección ____________________________________________________________________
Aplica para el nivel_____________________________
Colegio de procedencia _________________________________________________________
Teléfono del colegio de procedencia _____________________________
Persona responsable de pagar la colegiatura del niño/a:
Nombre y apellidos___________________________________________________________________
Cédula_____________________________________
Salario mensual_____________________________
Empresa en la cual labora_____________________
Teléfono Celular_____________________________
Teléfono de la empresa_______________________
DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre ____________________________________________________________
Dirección______________________________________________________________________
Cédula ___________________ Teléfono Res. Móvil ________________
Lugar de trabajo ________________________________________________________________
Ocupación Nivel académico ______________________
Nombre del padre ______________________________________________________________
Dirección ______________________________________________________________________
Cédula ___________________ Teléfono Res. Móvil ________________
Lugar de trabajo ______________________________________________________________________
Ocupación Nivel académico _______________________
E-mail
¿Con quién vive el niño o la niña? _____________________________________________________
En caso de emergencia debemos contactar a:
Nombre y apellido __________________________________________________________________
Teléfono Res. ______________________________ Móvil ______________________
Nombre y apellido _____________________________________________________
Teléfono Res. _____________________________ Móvil __ _______________________
HABLAMOS DE TI
Mi juguete favorito es ________________________________
y me gusta jugar con (computadoras, video-juegos, otros juegos electrónicos)_________ __________________________________________________________________________________.
Me asusta _______________________________________________________________________.
Mi lugar de juegos favoritos es ___________________________________________.
Me encanta comer _________________________. Es normal que vea _______ horas de televisión y mí programa favorito es ___________________________________________________.
Comparto la mayor parte del tiempo con ___________________. Mi mascota favorita es ________________________________________________________________________.
¿QUÉ ESPERAS DEL CENTRO?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO
Complicación de parto_____________________________________________________________________________
Favor explicar las complicaciones___________________________________________________________________
PADECIMIENTOS
Catarros Fuertes_______ Asma_________ Epilepsia _________________ Hipoglicemia o Hipoglucemia____________________________________
Diabetes ________
Alergias ________
¿A qué? ______________________________________________ Otros ________________________________________________
ENFERMEDADES PADECIDAS (Marca con una X)
Varicela________
Paperas _________
Rotavirus ________
Adenoides ______
Sarampión_______
Hepatitis _______ Otras __________________________________
Por favor, indique cualquier dificultad orgánica del niño(a) que debamos saber______________________________________________.
Cualquier recomendación que debamos tomar en cuenta ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Altura_______ Peso_______ Visión_______ Audición __________________
Tipo de sangre________________ Factor RH _________________________
Otros comentarios que consideres relevantes ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO__________________________________________________ Teléfono________________________
Fecha _____________________________________
Nota: Favor agregar una tarjeta de presentación del médico y copia del seguro de salud del niño.
Firma del padre, madre o tutor ______________________________
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